保险精准扶贫是金融扶贫的重要组成部分，是贫困群众防
范和化解风险的重要手段。为更好发挥保险的风险保障功能，
进一步巩固提升脱贫成果，结合我县实际，制定本方案。
一、总体要求
坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入
学习贯彻习近平总书记视察山东重要讲话、重要指示批示精神
和关于扶贫工作的重要论述，全面落实省、市打赢脱贫攻坚战
三年行动的部署要求，按照“2018 年基本完成、2019 年巩固
提升、2020 年全面完成”的脱贫攻坚工作布局， 以巩固提升
脱贫成果为出发点和落脚点，发挥保险业优势资源，继续深入
实施扶贫特惠保险，通过推行保医疗、保人身、保意外等一揽
子保障计划，切实提高贫困群众防范化解风险能力,为打赢脱
贫攻坚战提供有力支撑。重点把握以下原则：
（一）政府主导，市场运作。构建“政府引导、政策支持、
市场运作、协同推进”的工作机制，运用财政补贴、扶贫资金，
拓展贫困户、贫困人口保费来源渠道，激发贫困群众保险意识
与发展动力。
（二）明确重点，精准帮扶。以全县享受脱贫攻坚政策的
人口（户）为支持对象，量身定做保障水平高、保险费率低、
- 3 -理赔条件优的扶贫保险产品，对接保险需求，完善支持措施，
创新工作机制，努力做到对象精准、产品精准、措施精准、服
务精准和成效精准。
（三）因地制宜，注重衔接。在不低于省市确定的扶贫特
惠保险基本保障范围和标准的基础上，结合我县实际，确定保
障水平和筹资标准。着力做好扶贫特惠保险各险种间的衔接，
充分发挥基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、
医疗商业补充保险等政策的协同互补作用，确保政策发挥最大
效应。
（四）适度保障，严格监管。坚持适度风险保障和有限经
济补偿相结合，既要尽力而为，防止困难群众致贫返贫，又要
量力而行，防止过度依赖和过度保障。要加强扶贫特惠保险资
金监管力度，严格规范管理，及时兑现理赔，构筑风险保障“安
全网”。
（五）科学谋划，持续推进。坚持“保与防”相结合，进
一步完善即时帮扶机制，针对支出型致贫的人口，结合我县实
际，探索建立慢性病补贴制度，从源头上防止贫困发生。
协调保险机构平衡好商业利益与社会责任之间的关系，推
动扶贫特惠保险健康可持续发展。
二、参保对象
对 2018 年底全县动态调整后享受脱贫攻坚政策的人口
（户）实施医疗商业补充保险、意外伤害保险、家庭财产保险。
- 4 -三、主要内容
每个险种保障周期为 1 个年度，2019 年保险期限为 2019
年 1 月 1 日至 12 月 31 日。
（一）医疗商业补充保险。按每人不低于 150 元的标准，
安排医疗商业补充保险保费补贴。保障对象政策范围内个人住
院医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、医疗机构减免、医
疗救助等补偿后，医疗商业补充保险再给予补偿。实行贫困人
口慢性病门诊补充医疗保障政策。一个医疗年度内的医疗商业
补充保险赔付封顶线不低于 30 万元，保障对象应承担一定的
医疗费用，原则上经过各项保障后，个人负担政策范围内医疗
费用低于政策范围内医疗总费用的 10%。卫生健康局要切实加
强医疗费用管控，严格控制保障对象目录外医疗费用和目录内
不合理个人自付费用，在保障贫困患者医疗安全的前提下，应
选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术、药品
和耗材等，并会同扶贫、财政、医疗保障等部门和承保机构，
对定点医疗机构控制保障对象总医疗费用、目录外医疗费用和
个人负担医疗费用等情况进行督导，防止出现过度医疗、过度
保障等问题。
（二）意外伤害保险。按每人不低于 10 元的标准，安排
意外伤害保险保费补贴。主要保障因遭受意外伤害导致的身
故、残疾和意外伤害医疗等。按每人 10 元保费，意外身故、
意外伤残保障标准分别不低于 3 万元，意外伤害医疗保障标准
- 5 -不低于 5000 元。
（三）家庭财产保险。按每户不低于 10 元的标准，安排
家庭财产保险保费补贴。主要保障因暴风雨雪、洪水、冰雹、
泥石流等自然灾害以及火灾、爆炸等意外事故造成的家庭财产
损失，包括房屋、室内外财产和生产生活财产等，附带因盗抢
造成的财产损失。按每户 10 元保费，自然灾害、意外事故造
成的家庭财产损失保障标准不低于５万元，盗抢损失保障标准
不低于 5000 元。
四、管理服务
（一）承办机构。优先选择服务网点多、险种覆盖全、保
障标准高、偿付能力强、承保理赔好的保险机构合作开展业务。
为做好与基本医疗保险、大病保险的衔接，在承保机构无重大
过错、违规的前提下，可顺延承保合同，也可采取竞争性磋商
或谈判等适宜的政府采购方式确定，同等条件下，优先从省人
力资源社会保障厅统一招投标中标公司中选取。
（二）合同签订。与选定的商业保险机构签订承办合同，
明确双方责任、权利和义务。要严格信息管理，可在合同中明
确约定信息保密责任，不得将保障对象的信息用于扶贫特惠保
险以外的其他用途。
（三）投保理赔。扶贫特惠保险各险种由县统一为全县纳
入参保范围的保障对象进行投保，继续采取发放《扶贫特惠保
险精准投保手册（卡）》等方式将投保信息告知被保险人。发
- 6 -生保险事故后，被保险人可通过保险机构客服电话、保险服务
网点工作人员、保险机构柜面服务等方式进行报案，承保机构
要及时查勘理赔。
（四）优化服务。有关部门单位要用好贫困人口医疗保障
信息化即时结算服务平台，落实好免交押金、先诊疗后付费等
各项特惠政策，实现保障对象出院时居民基本医疗保险、居民
大病保险、医疗机构减免、医疗救助、医疗商业补充保险等各
项医疗保障“一站式”信息交换和即时结算，为贫困群众就医
提供便利。医疗保险经办机构、定点医疗机构和承保机构要相
互配合，信息互通、资源共享，共同做好相关服务工作。承保
机构要完善扶贫特惠保险基层服务体系（部、站、点），延伸
基层服务触角；要依靠村级组织，设立和培训一批村级服务网
点及人员，实现保险服务零距离；要优化保险业务流程，建立
快速响应机制和理赔绿色通道，指定专人负责，开通专项理赔
服务，做到理赔报案优先处理、查勘理赔优先上门、小额案件
限时办结、重大案件快速处理，形成特惠保险有人保、发生险
情有人到、申请理赔有人管的保险服务链条，实现保险服务面
对面，确保保险赔款及时足额到位。
五、配套工作措施
（一）完善医疗精准健康扶贫政策体系。
1、提高贫困人口基本医保和大病保险保障水平和参保的
全覆盖。享受脱贫攻坚政策的建档立卡贫困人口（以下简称“保
- 7 -障对象”）在全市医保签约医院首次住院治疗，一、二、三级
定点医疗机构医疗保险基金支付的起付标准分别是 200 元、
500 元、900 元，报销比例依次为 80%、70%、60%，一级医疗
机构的国家基本药物报销比例为 90%。大病保险：大病保险起
付标准减半，起付线以上部分分段保险比例提高 5 个百分点，
一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予 50 万元的补偿。
责任单位要积极推动贫困人口全民医保，确保各项医疗扶贫医
保政策落地，确保建档立卡贫困人口基本医保、大病保险的全
覆盖。（责任单位：县医保局）
2、医疗机构减免。门诊就诊方面，保障对象在市内各级
定点医疗机构看病就医，实行“两免两减半”（免收贫困患者
个人自付的普通门诊挂号费、诊查费，专家门诊诊查费、大型
设备检查费减半收取）优惠政策。保障对象住院治疗的，经基
本医保、大病保险报销后医保目录外全额自费费用由医疗机构
减免 10%，在贫困患者办理出院结算时给予直接减免。（责任
单位：县卫健局）
3、加大医疗救助力度。将保障对象全面纳入医疗救助范
围，政策范围内住院自负费用救助比例不低于 70%，每人每年
住院医疗救助金额累计不超过 15000 元。（责任单位：县医保
局）
（二）简化医疗商业补充保险报销流程，明确职责分工。
1、县域内实行“一站式”信息交换和即时结算服务。
- 8 -医疗保障部门要协调做好贫困人口医疗保障“一站式”即
时结算服务平台运行和维护等工作，在县级及以下定点医疗机
构实现贫困患者出院时居民基本医保、居民大病保险、医疗机
构减免、医疗救助、医疗商业补充保险等各项医疗保障待遇“一
站式”即时结算，并及时将保障对象的必要信息提供给商业保
险机构和定点医疗机构，配合做好医疗商业补充保险与基本医
疗保险、大病保险的衔接工作。医疗保险经办机构积极做好医
疗商业补充保险“一站式”即时结算配合工作。定点医疗机构
要配合居民基本医疗保险、居民大病保险、医疗救助、医疗商
业补充保险等经办机构，设置综合服务窗口，配合做好区域内
“一站式”信息交换和即时结算。（责任单位：县卫健局、县
医保局）
2、县域外“交办式”报销流程。
贫困患者在户籍所在地县域外住院治疗的，住院费用经所
住医疗机构按规定减免后，医疗救助、医疗商业补充保险等其
他需救助报销的费用由贫困患者户籍所在地扶贫部门协调线
下结算，实现贫困患者住院报销“零跑腿”服务。
⑴县医保局职能未健全前，在县域外医院住院就医的，由
村扶贫专职主任将报销所需材料，包括住院发票、住院结算单、
患者身份证、医疗证、本人银行折或卡复印件等材料收集齐全
后，交由乡镇（街道）扶贫办，再转交至承保单位逐步办理报
销。
- 9 -⑵县医保局职能健全后，在县域外医院住院就医的，由村
扶贫专职主任将报销所需材料，包括住院发票、住院结算单、
患者身份证、医疗证、本人银行折或卡复印件等材料收集齐全
后，交由县医保局下设各乡镇（街道）机构，再转交至县医保
局逐步办理报销。（责任单位：县扶贫办、县医保局）
（三）严格规范诊疗程序
责任单位要加强对定点医疗机构的管理和监督，合理控制
医疗费用，确保定点医疗机构提供优质医疗服务并落实相关政
策要求。保障对象患病救治应坚持属地为主、上下联动、分级
诊疗的原则。首诊须在县域内定点医院，可聘请专家会诊治疗。
各医疗机构建立会诊制度，由本院医疗专家组决定是否转诊。
确需向上级医疗机构转诊的，由当地定点救治医院组织专家组
进行会诊并出具转诊证明，患者持转诊证明到上级医院进行救
治。因病情危急无法立即履行转诊手续的，在到上级医疗机构
住院 3 日内补办转诊手续。不执行分级诊疗制度、不履行转诊
手续的，不享受医疗精准健康扶贫政策。（责任单位：县卫健
局）
（四）完善健康扶贫基层医疗服务体系
全面落实“八个一”工程，即为保障对象确定一所定点医
疗机构，明确一个家庭医生团队，签订一份服务协议书，制定
一张健康卡，进行一次健康查体，建立一个健康档案，针对重
大疾病患者组织一次健康会诊，发放一张健康明白纸。为贫困
- 10 -群众提供疾病诊疗、康复指导、健康教育、义诊、巡诊、转诊
等基本医疗和公共卫生服务，提高保障人口的健康水平和生活
质量（责任单位：县卫健局）
六、资金支持
（一）享受脱贫攻坚政策的人口基本医保、大病保险参保
资金和民政医疗救助资金均由原有渠道落实经费保障。
（二）2019 年度扶贫特惠保险安排的参保资金不低于去
年标准，县财政局要及时安排并划拨资金。不足部分，可依据
省市县统筹整合涉农资金政策要求统筹解决。
为充分发挥保险扶贫资金最大效益，每个保障周期的保费
实行差额动态化管理。2017 年以来省市两级统筹安排的扶贫
特惠保险结余资金，可在各险种间调剂使用，也可继续用于下
一年扶贫特惠保险保费支出或统筹用于脱贫攻坚工作。应严格
控制承保机构运营成本，可结合实际建立盈亏调节机制
七、组织实施
（一）加强组织领导。扶贫特惠保险是巩固脱贫攻坚成果
的一项重要措施，有关部门单位要把思想统一到县党委、政府
决策部署上来，真抓实干，求真务实。县扶贫办负责确定域内
扶贫特惠保险承办机构，推进扶贫特惠保险政策落地生效，并
要做好牵头协调作用，采取组织召开联席会议（县联席会议名
单附后）等方式，总结交流情况，解决有关问题，形成各部门
单位各负其责、共同推进的工作联动机制，做到沟通主动、政
- 11 -策互动、工作联动。同时，要强化督导考核，将扶贫特惠保险
的开展情况列入考核内容，对工作进展慢、工作推进不力的单
位和个人进行通报批评，对绩效不合格的承办保险机构，取消
其下一年度扶贫特惠保险的承保资格。
（二）落实尽职免责。保险机构要强化扶贫特惠保险的主
体责任，集中优势资源实行重点倾斜，从网点设置、人员配备、
业务经费、信息技术支持等方面提供大力支持；科学设计绩效
考核指标，将扶贫特惠保险各险种与其他商业险种实行差异化
考核，充分调动基层机构开展扶贫特惠保险业务的积极性。
（三）搞好宣传培训。有关部门单位和承保机构要因地因
人制宜，采取科学合理的方式宣传政策。对有一定文化基础、
头脑清楚、有自理能力的保障对象，可将投保手册（卡）发给
本人，并向其宣讲政策；对年龄大、文化水平低、沟通理解能
力差甚至没有自理能力的保障对象，要发挥乡镇扶贫干部和村
扶贫专职、帮扶责任人、签约医生的作用，明确分工，因户施
策，指定专人提供“一对一”服务并代管投保手册（卡）。要
通过强化相关业务培训和宣传典型保险案例，增强保险从业人
员扶贫意识和基层干部、贫困群众的保险意识，提升服务贫困
群众的能力和水平。
（四）夯实基础工作。承保机构要建立精准到户到人的扶
贫特惠保险台账，详细登记每个保障对象的投保理赔信息。乡
镇（街道）扶贫部门要落实主体责任，了解每个村保障对象情
- 12 -况，掌握重点保障对象的帮扶责任人是谁，投保手册（卡）由
谁代管等，提高政策传导实效。县扶贫办定期与有关部门单位
沟通信息，实现信息互通和数据共享，为政策实施效果监测评
估提供数据支撑。
（五）加强监督管理。有关部门要加强对扶贫特惠保险的
监督管理，对保险资金实行全程监督，定期对投保理赔等情况
进行调度检查。承保机构要设立资金专户，各险种保费补贴要
专款专用，实行专账管理、独立核算，确保资金安全，保证偿
付能力。严厉查处医患双方共同串通骗取医保资金的行为，对
违反规定骗取、截留、挤占、挪用资金以及骗保等行为，依据
《财政违法行为处罚处分条例》（国务院令第 427 号）等有关
规定给予严肃处理。
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